Incontinenza urinaria: un sintomo di una disfunzione del perineo o della vescica.

Nelle ultime linee guida dell'International Continence Society l'incontinenza urinaria viene definita come  "sensazione soggettiva di perdita di urina". Questa definizione è stata distillata da centinaia di incontri di esperti e decine di classificazioni più complicate poi semplificate.

Sebbene però la sua definzione sia semplice ed unica, nella pratica clinica vengono distinti tre principali tipologie di incontinenza:

Incontinenza urinaria da sforzo (o "da stress"): é dovuta generalmente ad una disfunzione a carico degli sfinteri e pel perineo. In questo caso il pavimento pelvico non è in grado di resistere agli aumenti di pressione addominale che alcune attività comportano, con conseguente perdita di urina. Sono i tipici casi in cui si hanno delle perdite durante i colpi di tosse, gli starnuti, i movimenti improvvisi, i movimenti ritmici di una certa intensità come correre o saltare e molte altre condizioni in cui si verifica uno sforzo. Nella donna è un tipo di incontinenza molto comune, circa due donne su tre ne soffrono o ne hanno sofferto nell'arco della loro vita. Nell'uomo è più rara ma aumenta drasticamente in chi ha subito un intervento di chirurgia di prostata.

Incontinenza urinaria da urgenza: è duvuta principalmente ad una disfunzione a carico della vescica e dello sfintere uretrale interno. La disfunzione può avere sia cause neurologiche (come lesioni del sistema nervoso centrale e periferico o malattie degenerative dello stesso) che cause anatomiche e tissutali (come la riduzione di elasticità dovuta alla meanopausa od al semplice passare degli anni). In questo caso si avverte un forte ed improvviso stimolo alla minzione, oppure si neccessita di urinare più frequetemente. Tipico è il caso di chi deve correre in bagno una volta infilata la chiave nella toppa del portone di casa. Questo tipo di incontinenza è presente sia nelle donne che negli uomini, anche se in questi ultimi i sintomi potrebbero essere imputati all'ipertrofia prostatica e non ad un problema della vescica.

L'incontinenza urinaria mista racchiude sia i sintomi di quella da sforzo che di quella da urgenza. Saranno dunque presenti sia l'urgenza minzionale che le le perdite durante gli sforzi.

 Intervenire sulle cause delle perdite di urina ne riduce la gravità

 Le cause dell'incontinenza urinaria femminile, sia essa da sforzo o da urgenza, possono essere di varie, ma è possibile iniziare   a ridurne la gravità cambiando il proprio stile di vita, riducendo e controllando i seguenti fattori di rischio: 

Peso corporeo eccessivo: un alto indice di massa corporea (o BMI) è associato frequentemente con l'incontinenza urinaria,  allo stesso tempo una riduzione del BMI è associata ad un sua riduzione.

Attività fisica: Spesso chi soffre più di incontinenza urinaria sono le donne sedentarie; sebbene all'inizio di un periodo di allenamento le perdite di urina possano aumentare, in tempi medio lunghi una moderata attività fisica può rivelarsi una    preziosa alleata per ridurre l'incontinenza.  

Sforzi od allenamenti eccessivi: la questione è dibattuta, ma sembra che lavori od attività che comportino un eccessivo sforzo fisico (come sollevare dei pesi) predispongano all'incontinenza nel lungo periodo a cause degli stress sul perineo. Questo punto è solo apparentemente in contrasto con quello precedente, in quanto "sforzi" ed "attività fisica" sono cose ben diverse. Ridurre l'intensità degli sforzi, frazionarli o ridurre l'intensità degli allenamenti negli sport più estremi può rivelarsi la scelta giusta per prevenire futuri problemi.

Fumo: non è ancora chiaro se smettere di fumare riduca l'incontinenza, ma sembra che le donne fumatrici sviluppino l' incontinenza urinaria più frequentemente delle non fumatrici. La ragione di questa differenza viene indicata nelle brochiti che le fumatrici hanno con frequenza maggiore.

Caffeina: l'assunzione giornaliera di caffeina non dovrebbe superare i 100 mg (una/due tazzine) per non influire sulla continenza.

Costipazione: la stipsi cronica è la definizione di una condizione medica piuttosto precisa, ma anche la comune stitichezza può rappresentare un fattore di rischio per l'incontinenza. Il motivo anatomo-fisiologico di questa associazione va ricercato nelle spinte addominali eccessive e frequenti che possono stressare le strutture del pavimento pelvico e dunque gli sfinteri.

Gravidanza e parto:  Non vi è dubbio che il travaglio, in special modo il parto eutocico (cioè per via vaginale) sia un fattore di rischio. La cosa interessante è che il parto vaginale ha un rischio doppio di sviluppare incontinenza rispetto al parto cesareo, ma in questo secondo caso non si è in assoluto esenti da rischi. La possibilità di sviluppare incontinenza sembra dipendere dunque sia dal tavaglio che dalla gravidanza in sé, a causa per lo stress che devono subire per mesi le strutture pelviche. Ovviamente questo non è un fattore di rischio eliminabile, altrimenti la razza umana si estinguerebbe in una generazione, ma è possibile controllarlo con un adeguata fisioterapia pre parto.

La prostata: principale causa dell'incontinenza sia prima che dopo la chirurgia

Le cause di incontinenza urinaria nell'uomo sono sostanzialmente diverse rispetto a quelle della donna; sebbene intervengano fattori come il peso eccessivo, il fumo e l'alcool la causa di incontinenza principale rimane la prostata, con i problemi e/o la chirugia ad essa connessa.

Tra i vari problemi che possono interessare la prostata i principali sono la postatite (o infiammazione alla prostata) l'ipertrofia prostatica benigna ed i tumori di vari tipi. Negli ultimi due casi generalmente l'aumento di volume della prostata porta a ridurre il lume dell'uretra e quindi ad aumentare la sua pressione di chiusura, fornendo una maggior resistenza all'urina in uscita dalla vescica.

E' proprio l'aumento di pressione di chiusura dell'uretra a generare l'urgenza minzionale e l'incontinenza prima di un intervento chirurgico.

L'eccessiva pressione di chiusura dell'uretra,  infatti,  impedisce alla vescica di svuotarsi completamente. In questo caso la vescica risulterà sempre semipiena; dunque necessiterà di meno tempo per raggiungere in grado di riempimento massimo e sarà necessario andare al bagno più frequestemente.

Nei casi più estremi basta un lieve aumento di pressione addominale aommato alla pressione vescicale già troppo elevata per vincere le resitenze dell'uretra ed avere delle piccole perdite di urina.

Un controllo farmacologico dell'ipertrofia prostatica benigna è in alcuni casi possibile, con benefici anche sulla continenza e l'urgenza minzionale.

La maggior parte degli interventi di chirurgia alla prostatahanno invece come risultato un brusco abbassamento della pressione di chiusura dell'uretra.

In questo caso le perdite di urina si verificano per l'incapacità dell'uretra di resistere anche alle minime pressioni all'interno dell'addome e dunque della vescica. Tipiche sono le perdite di urina durante gli sforzi: alzarsi o sedersi, sollevare un peso, spingere un oggetto ecc...

Lo sfintere esterno, cioè il muscolo volontario a valle della prostata deputato alla continenza, non essendo stato utilizzato per anni (c'era già la prostata che chiudeva l'uretra), risulta spesso poco attivo ed impiega mesi per rinforzarsi. In questo caso è utile una fisioterapia pelvica che aiuti ad attivarlo e rinforzarlo il prima possibile.

La vescica, inoltre, non si abitaa immediatamente alla nuova condizione di libertà dell'uretra, ed impiega anche mesi per tornare a lavorare in maniera adeguata. Questo è il secondo motivo per cui i miglioramneti della continenza dopo l'operazione possono avvenire anche ad un anno di distanza dall'intervento.

Il tumore alla prostata, anche se grave , non è però sempre associato all'incontinenza; è dunque opportuno dopo i 50 anni effettuare controlli dall'urologo di fiducia.

Non tutti gli interventi chirurgici, inoltre, portano ad incontinenza, ma solo il 5% di essi. Un adeguata riabilitazione pre intervento, mirata a rinforzare i muscoli del perineo, può ridurre sensibilmente il rischio di incontinenza nel periodo post operatorio.

La vescica iperattiva: non solo urgenza minzionale

La Vescica iperattiva è una disfunzione del basso tratto urinario: in inglese conosciuta come "Over Activ Bladder" (OAB).

L'origine di questo problema clinico va generalmente ricercata nel detrusore e nella sua innervazione.

Il detrusore è il muscolo che circonda la vescica e che funge da "pompa idraulica" per spremere fuori l'urina attraverso l'uretra. In una OAB il detrusore è troppo attivo,  od ha una capacità ridotta.

L'OAB affligge milioni di persone nel mondo; è stato infatti stimato che il 6% della popolazione adulta in Europa e negli Stati Uniti ne soffra, ed i casi aumentano con l'avanzare dell'età.

L'OAB ha un impatto significativo sulla qualità della vita, sul sonno, sull'attività sessuale, sulla salute mentale, sulla produttività lavorativa e sui costi della salute.

I sintomi dell' OAB sono:

• Urgenza minzionale
• Aumento della frequenza minzionale
• Nocturia (cioè necessità di urinare spesso durante la notte)

Questi sintomi possono essere o meno associati ad incontinenza urinaria, cioè a perdita involontaria di urina.

L'origine dell'OAB può essere sconosciuta, cioè "ideopatica", o compredere le seguenti cause:

• Effetti collaterali di alcuni tipi di farmaci o di sostanze, come la caffeina.
• Malattie neurologiche (ictus, sclerosi multipla, morbo di Parkinson, lesioni midollari).
• Danno all'innervazione vescicale causato da traumi o interventi chirurgici.
• Infezioni alle vie urinarie: in questo caso non si può parlare propriamente di vescica iperattiva, perchè nella maggior parte dei casi è sufficiente un trattamento antibiotico per risolvere i sintomi.

Il trattamento della OAB è generalmente conservativo e comprende:

• Rieducazione vesciale: i consigli più semplici sono quelli di tentare di temporizzare le minzioni ogni 2 o 3 ore e di bere nella prima parte della giornata, fino alle 17:00, riducendo molto l'apporto di liquidi successivamente.
• Rinforzo dei muscoli del perineo, i famosi esercizi di Kegel.
  
• Famaraci antimuscarinici od anticolinergici, anche se è stato osservato che solo il 18% dei pazienti li continua ad utilizzare per più di sei mesi a causa dei loro effetti collaterali.
• Neuromodulazione dei riflessi vescicali; cioè il "riequilibrio" dell'attività neurologica della vescica tramite degli impulsi elettrici. La neuromodulazione può essere sia invasiva, con un pacemaker impiantato sottocute; sia non invasiva, con elettrostimolazione trasvaginale, transanale o vescicale (tramite catere); può essere anche eseguita una stimolazione magnetica o stimolazione percutanea del nervo tibiale (PTNS).